Napište prosím Vaše jméno, e-mail a telefon.

Napište datum narození

Pokud budete chtít neschopenku, napište mi místo, kde budete stonat

V případě druhé pracovní neschopnosti (více pracovních poměrů), mi napište druhého zaměstnavatele a Vaší profesi

Kontakt s COVID pozitivní osobou – napište kdy naposled a popište parametry – délka trvání, místo kontaktu (hala, kancelár, zahrada….), roušky (oba, jeden , nikdo)

Máte teplotu nad 37°C? Napište nejvyšší hodnotu a datum kdy byla.

Jaká je dnešní teplota

Máte bolesti hlavy, kloubů, nebo svalů

Máte kašel, pokud ano, vyberte jaký?

Únava

Ztráta čichu, nebo chuti

Ostatní příznaky

Ostatní informace, které nám chcete sdělit